投保说明书(平安养老保险股份有限公司上海分公司)

投保说明书

平安养老保险股份有限公司上海分公司：

本单位现就投保事宜说明如下：

保险方案

65周岁及以下在职员工：

65周岁以上在职员工：

约定项目：

一、指定医院和急诊定义：指定医院为二级及二级以上医保定点医院及本大学校医院，校医院发票样张以附件二版本为准（无需两章）和长风社区卫生服务中心、上海市闵行区吴泾医院，但不包括其分院、便民（简易）门诊、家庭病房、挂床住院、外宾病区、特诊（需）病区、特诊（需）病房等。（部分医院名录详见附件一）

急诊可就近选择医保定点医院就诊，但复诊时须到指定医院就诊。急诊特指以下情况：

（一）高热（成人38.5度）；

（二）急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；

（三）各种原因的休克；昏迷；癫痫发作；

（四）严重喘息、呼吸困难；

（五）急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常；

（六）高血压危象、高血压脑病、脑血管意外；

（七）各种原因所致急性出血；急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛；

（八）各种急性(食物或药物中毒)、各种意外（触电、溺水）；

（九）脑外伤、骨折、脱位、撕裂、灼伤、或其它急性外伤；

（十）各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病；

（十一）五官及呼吸道、食道异物、急性眼痛、红、肿，突然视力障碍者以及眼外伤。

二、用药规定：

（一）急诊限3天用量，一般门诊限7天用量，门诊慢性病限14天用量。对明确诊断、病情稳定的高血压、糖尿病、心脏病及大病门诊，因治疗需要长期连续服用同一类药物，门诊可酌情限1个月内用量。上次门诊有两天以上余量，本次门诊不可重复续用相同药品。

门诊用药量超过以上用药量限制的，不承担给付保险金责任。

（二）门急诊、住院医疗费用包含当地社会基本医疗保险管理部门规定的由个人自负的合理门急诊、住院医疗费用，不包含当地社会基本医疗保险主管部门规定部分自费及全额自费的诊疗项目费用与药品费用。

（三）重大疾病医疗保障仅承担当地社会基本医疗保险主管部门规定部分自费及全额自费的诊疗项目费用与药品费用，不承担当地社会基本医疗保险管理部门规定的由个人自负的合理医疗费用。

（四）重大疾病保障等待期约定：自保险生效日起30日为等待期。符合以下情形之一的无等待期：

（1）在保险人根据《平安团体重大疾病保险》条款“第七条 保险期间与续保”约定审核同意投保人的续保申请后，续保的新合同成立并生效的；

（2）被保险人因遭受意外事故导致初次发生重大疾病的。

三、除外责任：

（一）被保险人因下列情形之一引起门急诊、住院医疗的，不承担给付保障金责任：

1、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

2、被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

3、被保险人殴斗、醉酒，主动吸食或注射毒品；

4、被保险人酒后驾驶机动车、无合法有效驾驶证驾驶机动车，或驾驶无有效行驶证的机动车；

5、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

6、核爆炸、核辐射或核污染；

7、遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常、先天性疾病、精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》确定）；

8、被保险人在康复医院、联合诊所、便民（简易）门诊、民办医院、私人诊所、家庭病房、按摩医院、挂床等就诊发生的费用；

9、被保险人因牙护理、牙移植、义齿、镶牙、牙体缺损修复、烤瓷牙、治疗性或非治疗性洁牙等发生的医疗费用，以及口腔修复、口腔正畸、口腔保健及美容所发生的费用；（被保险人因龋齿、牙髓病、牙隐裂所引起的补牙、治牙神经、拔牙、阻生齿治疗以及牙周组织疾病，如牙周炎、牙龈炎、根周炎（洁牙治疗除外），所发生的医保范围内的合理医疗费用，属于保险人保险责任范围）；

*洁牙项目包含龈上洁治术、牙面光洁术、超声波洁治术、龈下刮治术、根面平整术

10、皮肤色素沉着、面部痤疮、面膜，疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、脱发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等项目的治疗或其他美容治疗；

11、矫形治疗、腋臭、口吃、鼻鼾手术（阻塞性睡眠呼吸暂停综合症除外）、平足治疗；

12、如减肥、增胖、增高等项目；各种健康体检项目：如体检、疾病普查等项目；各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊疗项目：如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目；

13、中医药类：膏方的治疗与用药；滋补性、营养性中草药（冬虫夏草、阿胶、鹿茸、灵芝、石斛）

14、验光、配镜、装配假眼、假肢或助听器、屈光不正治疗和斜视眼的矫治治疗；

15、卵泡监测费用、各种不孕不育症、备孕相关费用、性功能障碍；

16、被保险人所发生的当地社会基本医疗保险主管部门规定全额自费的医疗费用；

17、被保险人所发生的当地社会基本医疗保险主管部门规定部分自费的诊疗项目费用与药品费用；

18、被保险人因妊娠、分娩、流产及计划生育等以及由以上原因引起的并发症导致的医疗费用；

19、整容手术或其他内、外科手术导致的医疗事故所致的相关费用；因交通事故导致的医疗费用；

20、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

21、各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定），精神病人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等；

22、被保险人在非保险人指定或者认可的医院治疗；被保险人未能提交原始发票的费用;

23、被保险人未经保险人同意的转院治疗；

24、被保险人门诊就诊日期或住院入院日期在本保险有效期外而发生的医疗费用，以及在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用；

25、检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的；

26、代配药、外配药、代诊；

27、无相关主述、疾病诊断的病史，直接配药或取药的；

28、索赔时未同时提供电脑打印的费用明细清单的或盖收费章注明药品价格处方的；

29、投保时告知有社保人员未经医保结算进行诊治，未提供社保专用正式发票进行索赔的 （被保险人出差无法使用社保卡、无社保卡被保险人该项不作为除外责任）；

30、从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动。

31、保险单中特别约定的除外疾病。

32、因既往疾病（在乙方首次投保前已患下列疾病）发生的医疗费用支出为医疗保险责任的责任免除：

被保险人在乙方首次投保前所患恶性肿瘤、心脏病（心功能不全II级及II级以上）、心肌梗塞、白血病、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病（含投保前存在蛋白尿情况）、再生障碍性贫血、癫痫病、先天性疾病、遗传性疾病、精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》确定）、艾滋病、性病、《中华人民共和国传染病防治法》规定的传染病、已有残疾的治疗和康复所发生的医疗费用支出。

33、挂号费、诊疗费；

34、医疗费用涉及第三方支付的按以下约定进行赔付：

若被保险人已从其它途径（包括但不限于社会医疗保险、总工会、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、保险人在内的任何保险机构）获得的补偿，保险人在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本合同约定在保险责任金额限额内按照约定的赔付范围、免赔额、级距和给付比例给付保险金。

其中住院理赔应先扣除总工会已承担部分费用，具体费用为统筹基金支付范围以内（起付线以上至最高支付额以下）属于个人自负部分的医疗费用的60%，及统筹基金最高支付限额以上附加基金支付范围之内属于个人自负部分的医疗费用的70%。

（二）被保险人意外身故、意外伤残之责任免除详见《平安团体意外伤害保险（2013版）》（平保养发[2013]205号）条款。

（三）被保险人疾病身故责任之责任免除详见《平安一年期团体定期寿险条款（2014版）》（平保养发[2014]127号）条款。

（四）被保险人因下列情形之一引起重大疾病的，不给付保障金：

1、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

2、被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

3、被保险人主动吸食或注射毒品；

4、被保险人酒后驾驶机动车、无合法有效驾驶证驾驶机动车，或驾驶无有效行驶证的机动车；

5、被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；

6、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

7、核爆炸、核辐射或核污染；

8、遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常；

9、被保险人因本次投保前已患三、（一）第32点所列重大既往症及其并发症导致的重大疾病。

（五）被保险人重大疾病医疗责任之责任免除详见《平安附加恶性肿瘤团体医疗保险》（平保养发[2018]191号）条款。

四、保险金申请：

（一）申请门、急诊保障金需填写《理赔申请书》并提供以下凭证：

1、保险人指定医院或者认可的医疗机构出具的医疗费用原始发票、盖收费章的门诊处方（或电脑打印的费用明细清单）、门急诊病历复印件；

2、病历复印件；

3、门诊收费600元以上检查的检查报告复印件；

4、不受理外配药发票及到药房自行购买的药费发票；

（二）申请住院保障金需填写《理赔申请书》并提供以下凭证：

1、被保险人有效身份证明；

2、保险人指定医院或者认可的医疗机构出具的医疗费用原始发票、门急诊病历复印件、出院小结或住院病历复印件

3、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料；

4、不受理外配药发票及到药房自行购买的药费发票。

（三）申请意外身故、疾病身故保险金需填写《理赔申请书》并提供以下凭证：

1、受益人有效身份证明，若受益人为法定，则还需提供其与被保险人的关系证明；

2、国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其它相关机构出具的被保险人的死亡证明；

3、如被保险人为宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；

4、被保险人户籍注销证明、殡葬/火化证明；

5、受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；

6、提供理赔申请资格确认表；

7、受益人为多人时还需提供所有受益人签署的授权办理理赔申请、领款的委托书；

（四）申请意外伤残保险金需填写《理赔申请书》并提供以下凭证：

1、被保险人有效身份证明；

2、由双方认可的医疗机构（或鉴定机构）根据《人身保险伤残评定标准》 出具的残疾程度鉴定书；

3、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度（门诊病历、出院小结或住院病历）等有关的其他证明和资料；

（五）申请重大疾病保险金需填写《理赔申请书》并提供以下凭证：

   1、被保险人有效身份证明；

2、保险人认可的医院出具的附有病理显微镜检查、血液检验、影像检查及其它科学方法检验报告的疾病诊断证明书；出院小结或住院病历；

3、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。

（六）申请重大疾病医疗保险金需填写《理赔申请书》，并提供以下凭证：

1、被保险人有效身份证明；

2、医院出具的医疗费用原始凭证和医疗费用结算清单；

3、保险人认可的医院出具的附有病理显微镜检查、血液检验、影像检查及其它科学方法检验报告的疾病诊断证明书；出院小结或住院病历；

4、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。

五、其他约定：

1、被保险人在本次投保前已患《平安团体重大疾病保险》条款所指重大疾病，保险人对保险期间内被保险人罹患的任何重大疾病均不承担保险责任，也不承担重大疾病医疗保障。已患重大疾病被保险人保费为480元/人/年。

2、疾病身故、重大疾病责任的投保年龄为18-65周岁。

   3、如出现申请退保日早于或等于被保险人已结案案件的最近一次的出险日，则退保日仅追溯至该被保险人最近一次出险日的次日。

4、一年定期寿险仅承担疾病身故责任；本次投保前已患重大疾病及其并发症导致的疾病身故责任除外。

5、被保险人有弄虚作假行为的，经查实，保险人有权拒付该被保险人当次申请的全部医疗费用，且对该被保险人的医疗保险责任在通知投保人后终止，并不退还相应保险费。

保险人发现被保险人既往理赔申请存在弄虚作假行为的，经通知投保人后，自发现之日起对该被保险人的医疗保险责任终止，并不退还相应保险费。对于已给付的保险金，保险人书面通知投保人，投保人有义务配合保险人向该被保险人进行保险金的追偿。保险人对该被保险人的行为，保留追究其刑事及民事责任的权利。

6、保险期间为一年，保险责任起止时间以保险人出具的有效保险单上载明的时间为准。

7、争议解决

（1）凡因执行本确认函产生的一切争议，双方及被保险人或受益人均应友好协商解决。

（2）如协商不能解决，甲、乙双方及被保险人或受益人应当向保单签发地法院提起诉讼，通过诉讼方式解决争议的内容。

8、被保险人如在特诊（特需）病区就诊或在特诊（特需）病房住院，在有医保结算的前提下，保险人可以按其保险责任范围和比例给予正常理赔。

9、投保人应在新员工进入投保单位工作之日起60日内且在保单有效期内以书面形式通知保险人。保险人经审核同意后根据投保人的书面通知签发批单，并按新增加人员的实际保险期间收取保险费。

六、释义

【特诊/特需病区、特诊/特需病房】

指诊疗费\挂号费\诊查费\诊金\医事服务费、床位费高于就诊地社会基本医疗保险规定的支付范围的门诊病区、住院病房,上海地区还包括A等病房

【在乙方首次投保前】

指在乙方最近一个连续投保期间的首次投保前。

【外配药、代配药】

外配药指患者在就诊医疗机构之外的地方进行配药的行为。

代配药指患者在未就诊情况下委托他人去医疗机构代为配药的行为。

【当地】指被保险人就诊地。

【挂床住院】

指办理正式住院手续的被保险人，在住院期间每日非24小时在床、在院。具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只收护理费、诊疗费、床位费等情况。住院期间，每日非24小时在床、在院，或向院方请假1天及以上，或住院期间72小时内无实质性检查治疗的，符合以上情况都属于“挂床住院”。

【慢性病】

慢性病全称是慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。

【便民（简易）门诊】

各医院的挂号单上或病史上标明的便民/简易门诊：单纯开药及定期检查不需提供新的治疗方案的门诊。

【弄虚作假行为】

指被保险人或受益人通过谎称发生保险事故、编造虚假保险事故原因，故意制造保险事故，伪造、变造虚假的医疗费用凭据、病例、出院小结等证明或材料，夸大保险事故性质或因此导致的损失等一种或几种方式骗取保险金的行为。

【挂号费、诊疗费】指诊疗费/挂号费/诊查费/诊金/医事服务费等同类费用。

适用《平安团体意外伤害保险（2013版）》（平保养发[2013]205号）、《平安补充门诊急诊团体医疗保险》（平保养发[2018]189号）、《平安补充住院团体医疗保险》（平保养发[2018]191号）、《平安团体重大疾病保险》（平保养发[2018]190号）、《平安一年期团体定期寿险条款（2014版）》（平保养发[2014]127号）、《平安附加恶性肿瘤团体医疗保险》（平保养发[2018]191号），保险人承担的保险责任的范围以本函约定的范围为准，本函中的其他内容与条款不符的，仍应以本函内容为准。对于本函中未列明的保险责任，保险人不予以承担。未尽事宜参照所附保险条款执行。