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快来看看吧,关于教职工医疗理赔的所有信息都在这里了!

时间:2021-06-11 来源:华东师范大学工会 编辑: 点击:36


亲爱的老师们  您知道吗? 

学校为在编的教职工购买的有关健康保险和设立的相应基金可以分成五大类:

一、门急诊  二、住院医疗  三、意外伤害  四、重大疾病  五、校内基金

还为办理了工会会员服务卡的教职工(含二级代理)投保了工会会员服务卡专享保险。

关于报销理赔的相关流程及赔付比例,这次的修订在“准”的基础上突出了“全”字,下面给您详细介绍。

 

一、门急诊

门急诊报销由平安保险公司办理理赔,发票按每个年度的理赔周期(每年41日至次年331日)累计理赔。申请理赔时需要《平安门急诊理赔申请书》(工会网站下载或现场填写)、门急诊发票原件、相应病历复印件、身份证复印件正反面。

平安门急诊理赔计算方法:(个人账户支付+自负-600元)X 70%,年度最高理赔额2000

 

二、住院医疗

住院理赔或报销有平安保险、上海职工互助保障项目、教职工重大疾病医疗互助基金(俗称小白卡:仅限于已自愿加入互助基金的且小于70周岁的教职工)3个途径办理。申请时需要《平安住院理赔申请书》(工会网站下载或现场填写)、住院发票原件及明细费用清单、出院小结、身份证复印件正反面。

 

1.平安住院理赔计算方法:(个人账户支付+自负)X 70%;年度最高理赔额3000

2. 上海职工互助保障项目理赔:办理过工会会员服务卡,并由校工会年度注册参保的在职教职工,出院后理赔金由上海职保会统一结算后直接转入本人工会会员服务卡(农商银行卡)。

3.小白卡报销计算方法:住院发票的医保范围内(个人账户支付+分类自负+自负)2000部分,视情况按40%-60%补助,单张发票报销有最高限额,详见工会网站(首页会员服务基金保障→华东师范大学教职工重大疾病医疗互助基金章程)。教职工可到校工会办公室现场办理报销或通过工会网站医疗互助栏线上报销。如医保范围外自费部分超过1万,校工会还可以为您启动校内特种帮困基金。

 

三、意外伤害

意外伤害理赔有平安保险、上海职工互助保障项目、工会会员服务卡附加保险。申请理赔时需要门急诊发票或住院发票原件及明细费用清单、相应病历复印件或出院小结、身份证正反面复印件、《平安门急诊理赔申请书》或《平安住院理赔申请书》(工会网站下载或现场填写)、工商银行卡复印件。递交材料时告知平安保险公司工作人员此为意外伤害

 

1.   平安意外医疗理赔计算方法:(个人账户支付+自负)X 100%报销。年度最高医疗理赔额5000

意外伤残和身故最高15元,需提供伤残等级鉴定证明。

2.   上海职工互助保障项目:意外伤残或身故2元。

3.   工会会员服务卡附加保险:意外伤害全残或身故3元。

 

四、重大疾病

重大疾病理赔或报销由平安保险、上海职工互助保障项目、工会会员服务卡、教职工重大疾病医疗互助基金(小白卡)4个途径办理。申请时需要小白卡、身份证复印件正反面、住院发票原件、出院小结、工商银行卡号、所有病理报告单、《平安住院理赔申请书(工会网站下载或现场填写)

 

1.   平安保险重大疾病(33类)理赔金额8。(新条款重疾自费部分取消,20214月前发生重疾,仍按原条款理赔)

2.   上海职工互助保障项目:特种重病(22类)1,女性特种重病1

3.    工会会员服务卡理赔(所有办理过工会会员服务卡并年度注册的会员):特种重病(22类)2

4.   教职工重大疾病互助基金(小白卡):按住院发票医保范围内60%比例补助。工作日前往中北校区校工会办公室办理,也可通过工会网站医疗互助线上报销。如医保范围外自费部分超过1万,校工会还能为您启动校内特种帮困基金。

 

五、校内有关基金(详见校工会网站首页会员服务基金保障

1. 教职工帮困基金

2.教职工特种帮困基金

3.教职工爱心基金

4.教职工上下班交通意外基金


平安保险公司2021年重疾新定义解读

 



六、注释定义

上海市职工互助保障项目工会会员服务卡保障计划B类定义重大疾病22

患下列二十二类重大疾病并且必须经住院治疗1、恶性肿瘤(含原位癌等);2、急性心肌梗塞;3、脑中风后遗症;4、重大器官移植术或造血干细胞移植术;5、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术);6、终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期);7、急性、亚急性、中晚期慢性重症肝炎;8、良性脑肿瘤;9、心脏瓣膜手术;10、严重Ⅲ度烧伤;11、重型再生障碍性贫血;12、主动脉手术;13、双耳失聪;14双目失明;15、因输血导致的人类免疫缺陷病毒(HIV)感染;16、因职业关系导致的人类免疫缺陷病毒(HIV)感染;17、严重帕金森病;18、严重运动神经元病;19、非阿尔茨海默病所致严重痴呆;20、全身性硬皮病;21、心脏瓣膜介入手术;22严重阿尔茨海默病。(具体定义见释义)重大疾病保障金的给付只以其中一类疾病为限,给付重大疾病保障金后,当年度该项保障责任即告终止。


平安保险定义重大疾病33

1、恶性肿瘤-重度、2、较重急性心肌梗死、3、严重脑中风后遗症、4、重大器官移植术或造血干细胞移植术、5、冠状动脉搭桥手术、6、严重慢性肾衰竭、7、多个肢体缺失、8、急性重症肝炎或亚急性重症肝炎、9、严重非恶性颅内肿瘤、10、严重慢性肝衰竭、11、严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症、12、深度昏迷、13、双耳失聪、14、双目失明、15、瘫痪、16、心脏瓣膜手术、17、严重阿尔茨海默病、18、严重脑损伤、19、严重原发性帕金森病、20、严重Ⅲ度烧伤、21、严重原发性肺动脉高压、22、严重运动神经元病、23、语言能力丧失、24、重型再生障碍性贫血、25、主动脉手术、26、严重慢性呼吸衰竭、27、严重克罗恩病、28、严重溃疡性结肠炎、29、严重多发性硬化症、30、严重的1型糖尿病、31、侵蚀性葡萄胎(或称恶性葡萄胎)、32、系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害、33、严重的原发性心肌病。