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华东师范大学教职工参加《上海市教职工补充医疗保障计划》实施细则

发布日期:2016-12-14   浏览次数

 

第一条 目的

 

根据上海市教委、上海市教育工会《关于在上海市教育系统实施“补充医疗保障计划”的意见》的有关要求,为进一步减轻我校教职工门、急诊及住院医疗负担,特制定本细则。

 

第二条 保障对象

 

凡纳入上海市医保范围、年龄在65周岁以下的我校在编在岗教职工(含校级人事代理人员),均为本年度《补充医疗保障计划》的保障对象。

 

第三条 保障期限

 

保障期限为1年,自每年41日零时起至次年41日零时止。

 

第四条 参保、续保手续

 

参保和续保手续由校工会向上海市教育工会统一办理。具体理赔事项由平安养老保险公司(以下简称“保险公司”)负责实施。

 

第五条 保障费

 

保障费每人每年260元,由校工会统筹支付,保障对象无需承担。

 

第六条 保障金

 

保障金分为门、急诊保障金和住院保障金:

(一)保障对象在保障期内因意外伤害或疾病需门、急诊治疗所发生的符合上海市医疗保险有关规定和本细则第七条之规定的医疗费用,其中个人自负费用(含医保个人帐户支付)累计超过600元以上的部分,由保险公司按70%比例给付保障金。全年累计给付金额不超过1400元。

(二)保障对象在保险期内因意外伤害或疾病需住院治疗发生的符合上海市医疗保险有关规定和本细则第七条之规定的医疗费用,其中个人自负的费用(含医保个人帐户支付)由保险公司按70%比例给付保障金。全年累计给付金额不超过2600元。

(三)保障对象在保险期内发生重大疾病,可以申请1.5万元重大疾病保险金,一次给付。(重大疾病责任的投保年龄为18-65周岁。被保险人在本次投保前已患《平安团体重大疾病保险》条款所指重大疾病,保险人对保险期间内被保险人罹患的任何重大疾病均不承担保险责任。)

保障对象可同时受益以上三种保障金。

保障对象已通过其他保险公司等获得医疗费用补偿,平安养老保险公司仅就剩余部分按上述比例给付保障金。

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第七条 指定医院、急诊定义和重大疾病定义

 

门诊及住院医疗的指定医院为二级及以上医保定点医院,但不包括其分院、外设门诊部、联合诊所、家庭病房、挂床住院等。我校医院及长风社区卫生服务中心列入指定医院。指定医院名单见附件。

急诊可就近选择医保定点医院就诊,但复诊时须到指定医院就诊。急诊特指以下情况:

(一)高热(成人38.5度);

(二)急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻;

(三)各种原因的休克;昏迷;癫痫发作;

(四)严重喘息、呼吸困难;

(五)急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常;

(六)高血压危象、高血压脑病、脑血管意外;

(七)各种原因所致急性出血;急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛;

(八)各种急性(食物或药物中毒)、各种意外(触电、溺水);

(九)脑外伤、骨折、脱位、撕裂、灼伤、或其它急性外伤;

(十)各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病;

(十一)五官及呼吸道、食道异物、急性眼痛、红、肿,突然视力障碍者以及眼外伤。

 

第八条 除外责任

 

门诊用药量超过以下用药量限制的,不给付保障金:

(一)急诊限3天用量,一般门诊限7天用量,门诊慢性病限14天用量;

(二)对明确诊断、病情稳定的高血压、糖尿病、心脏病及大病门诊,因治疗需要长期连续服用同一类药物,门诊可酌情限1个月内用量。

保障对象因下列情形之一引起医疗费用的,不给付保障金:

(一)犯罪、拒捕、自杀和故意自伤;

(二)斗殴、醉酒,服用、吸食或注射毒品;

(三)患先天性疾病、遗传性疾病、性病、艾滋病或感染艾滋病病毒;

(四)患精神病或精神分裂及其引起的并发症;

(五)上海市社会医疗保险管理部门规定属于自费项目的医疗费用;

(六)挂号费、诊疗费;

(七)上海市社会医疗保险管理部门规定的部分支付的诊疗项目和乙类药品由个人承担的自负费用;

(八)未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物;

(九)治疗皮肤色素沉着、痤疮、面膜,疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、脱发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞;

(十)矫形治疗腋臭、口吃、牙列不整、口腔修复、口腔正畸、口腔保健、口腔美容、鼻鼾手术(呼吸窘迫症除外)、平足等项目;

(十一)各种健美治疗,如减肥、增胖、增高等项目;

(十二)各种健康体检项目,如体检、疾病普查等;

(十三)各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊疗项目,如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等;

(十四)屈光、眼镜、助听器装配、近视和斜视眼的矫形术及其他先天性缺陷;

(十五)因任何原因所致的洗牙、洁齿、种植牙、牙移植、义齿修复(包括桩冠、套冠、安装义齿)、镶牙、牙体缺损修复、牙体缺失修复、烤瓷牙等;

(十六)各种医疗鉴定项目,如劳动能力鉴定(职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定),精神病人的司法鉴定,医疗事故鉴定,各种验伤费等;

(十七)各种不孕不育症、性功能障碍的诊疗项目;

(十八)因妊娠、分娩、流产及计划生育等引起珍疗项目;

(十九)医疗事故或交通事故;

(二十)检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的项目;

(二十一)代诊、代配药、外配药;

(二十二)无相关主述、疾病诊断的病史而直接配药或取药;

(二十三)持手写发票(非电脑打印发票);

(二十四)申请理赔时未同时提供电脑打印的费用明细清单或盖收费章注明药品价格处方;

(二十五)未使用社保卡进行诊治,未提供医保专用正式发票进行索赔;

(二十六)战争、军事行动、暴乱或武装叛乱、核爆炸、核辐射或核污染;

(二十七)从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动。

 

第九条 保障金申请

 

申请门、急诊保障金需填写《理赔申请书》并提供以下凭证:

(一)含医药费清单或收费明细单的医疗费原始收据(医保发票);

(二)如只能提供无明细清单的医疗费医保原始收据,或在校医院、长风社区卫生服务中心就诊的,则必须提供病历复印件;

(三)急诊、口腔科疾病、大额检查费、无清单的中草药费必须提供病历复印件。

申请住院保障金需填写《理赔申请书》并提供以下凭证:

(一)身份证复印件;

(二)含医药费清单或收费明细单的医疗费原始收据(医保发票);

(三)住院、手术的病史资料和出院小结复印件。

 

第十条 理赔服务的时间、地点和期限

 

除寒暑假外,保险公司派员于每月15日(节假日顺延至下周的第一个工作日)到我校受理申请。受理地点为:单月在中山北路校区校工会,双月在闵行校区教师活动中心办公室(闵行校区办公楼319室)。

保险公司收到《理赔申请书》及相关资料后,对经确定属于保障责任范围内的,在20个工作日内给付保障金。

在理赔高峰时期(456月)或对需要调查申请人提交的相关资料的赔付申请,在30个工作日内作出是否赔付决定。

自门、急诊或住院费用发生之日起两年内,保障对象没有提出理赔申请,即视为自动放弃权益,保险公司不再支付保障金。

 

第十一条 附则

 

教职工如需要退还医保原始收据的,请在提交理赔申请材料时附加一个空信封,写明需回寄的地址、邮编、收信人姓名,并贴足挂号邮资,并同时提供医保原始收据的复印件;或由保险公司服务人员下次上门服务时将原始发票退回。

教职工如转账账号发生变化,请书面通知保险公司。

新参加工作的教职工从任职之日起给予办理医保卡三个月的宽限期,但理赔时须提供学校人事处的证明,三个月后必须使用医保卡。

每年年初工会会公布中标的投保公司,并及时调整有关细则。

附:指定医院清单(到下载区下载)

 

(201141日制定; 20163月修订)