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华东师范大学教职工参加《职工意外伤害保障计划》实施细则

发布日期:2016-12-14   浏览次数

 

第一条 目的

 

为实施上海市职工保障互助会推出的《职工意外伤害保障计划》(以下简称《计划》),减轻我校教职工因上下班途中遭受意外事故而造成的家庭困难,特制定本细则。

 

第二条 保障对象

 

凡本年度7月底在编的女性年龄未满60周岁、男性年龄未满65周岁的在职教职工(含校级人事代理人员)均为当年度《计划》的保障对象。

 

第三条 保障期限

 

保障期限为1年,自每年820日零时起至次年820日零时止。

 

第四条 参保、续保手续

 

参保和续保手续由校工会向平安保险公司统一办理。

 

第五条 保障费

 

保障费每人每年43元,由校工会统筹支付,保障对象无需承担。

 

第六条 保障责任

 

(一)被保障人在保障期限内,因遭受意外伤害并自意外伤害之日起180天内身故,给付身故保障金,保障责任终止。若在身故前因意外伤害事故已领取过伤残保障金,则在给付身故保障金时扣除已给付的伤残保障金。

(二)意外身故保障金或意外致残的全额伤残保障金最高为10万元。意外医疗保障金最高为5000元。

(三)被保障人在保障期限内,因遭受意外伤害并自意外伤害之日起180天内造成《意外伤害残疾程度保障金给付标准表》(见附件)所列伤残程度之一者,按该表所列的给付比例给付伤残保障金。

被保障人因同一意外事故造成《意外伤害残疾程度保障金给付标准表》所列2项以上(含2项)伤残时,以全额伤残保障金为限合并给付伤残保障金,但其伤残属于同一器官时,仅给付其中比例最高一项的伤残保障金。

(四)被保障人在保障期限内,因遭受意外伤害,在本市二级以上医院治疗,或在意外事故发生地就近医院抢救(病情稳定后须转入指定医院治疗),对被保障人自意外伤害之日起180天内个人所支出用于治疗意外伤残的合理医疗费用(指扣除医保统筹、附加支付和意外伤害事故责任人承担的医疗费用后的非自费项目的个人自负医疗费用),按100%给付意外医疗保障金。

(五)被保障人多次发生意外伤害事故,将分别给付伤残保障金或医疗保障金,当累计给付的保障金达到全额伤残保障金或最高医疗保障金时,相应的保障责任即告终止。

(六)被保障人因意外伤害致残,在治疗结束后,应由认定的本市二级以上医院或其他医院作出鉴定。如果自遭受意外伤害之日起180天内治疗仍未终结,则按第180天的身体状况作出鉴定,若第180天还无法作出鉴定,则以当时的医院诊断书、病史为准。

 

第七条 除外责任

 

因下列原因之一所造成的致伤、致残、致死,不负给付医疗保障金、伤残保障金或身故保障金的保障责任:

()被保障人因疾病及自杀行为;

()被保障人因精神病所致事故;

()被保障人因犯罪或拒捕行为;

()被保障人因斗殴、醉酒、故意自伤所致事故;

()被保障人因服用、吸食、注射毒品或管制药品所致事故;

()被保障人因酒后驾驶、无证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具所致事故;

()被保障人因流产、分娩、整容手术或其他内外科手术所致事故;

()被保障人因未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物所致事故;

()被保障人因进行潜水、滑雪、滑冰、跳伞、攀岩(包括攀登楼房外墙、悬崖、人造悬崖、冰崖)、蹦极、摔跤、武术、赛马、赛车、特技表演等高风险运动或探险活动所致事故;

()战争、军事行动或动乱;

(十一) 核爆炸、核辐射或核污染;

(十二) 被保障人在参保之日前已遭受意外伤害;

(十三) 参保时被保障人的年龄已超过65周岁;

(十四) 不属于医保报销范围的个人自费医疗费用;

(十五) 因工伤发生的医疗费用;

(十六) 应由意外伤害事故责任人承担的医疗费用;

(十七) 不符合本保障计划《意外伤害残疾程度与保障金给付标准表》所列残疾程度的其他各种意外伤残不予给付意外伤残保障金。

 

第八条 意外伤害保障金申请

 

(一)伤残和医疗保障金的申请应提供下列材料:

1.填写《意外伤害保障金申请给付审批表》;

2.被保障人的身份证复印件;

3.被保障人原始病史记录原件和复印件(含出院小结、病史卡、影像学报告、手术报告等);

4.因交通事故造成的意外伤残,应提供《交通事故责任认定书》,由被保障人驾驶车辆的,要提供机动车驾驶证和行驶证复印件;

5.因工伤事故造成的意外伤残,应提供《工伤事故责任认定书》或《伤残鉴定书》;

6.申请医疗保障金必须提供附有明细清单的医药费专用收据原件和复印件

(二)身故保障金的申请应提供下列材料:

1.填写《意外伤害保障金申请给付审批表》;

2.意外伤害证明文件和公安部门或医疗机构出具的《居民死亡认定书》或《死亡医学证明书》复印件;

3.被保障人的户籍注销证明原件和复印件。

 

第九条 附则

 

本细则所指的意外伤害是指:外来的、突然的、被保障人无法预料并不可抗拒的,被保障人身体受到剧烈伤害的客观条件(不包括除外责任所列情形)。人身保险伤残评定标准详见工会网站http://gonghui.ecnu.edu.cn/

每年年初工会会公布中标的投保公司,并及时调整有关细则。

 

2010910日制定; 20163月修订