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华东师范大学教职工参加《上海市在职职工住院补充医疗互助保障计划》实施细则

发布日期:2016-12-14   浏览次数

 

第一条 目的

 

为实施上海市职工保障互助会推出的《上海市在职职工住院补充医疗互助保障计划》(以下简称《计划》),有效地帮助我校患病住院的在职教职工减轻自付部分医疗费的经济负担,使他们安心治疗、早日康复,特制定本细则。

 

第二条 保障对象

 

凡本年度1月底在编的我校在职教职工(含校级人事代理人员)均为当年度《计划》的保障对象。

 

第三条 保障期限

 

保障期限为1年,自每年216日零时起至次年216日零时止。

 

第四条 保障费

 

保障费每人每年65元,由校工会统筹支付,参保对象无需承担。

 

第五条  保障责任

 

保障责任范围为在本市医保局认定的医院进行以下4种情况的治疗:

() 住院治疗;

() 按住院标准结算医疗费用的急诊观察室留院观察治疗(下同);

() 门诊大病治疗(具体定义见“附则”,下同);

() 家庭病床治疗。

 

第六条  给付标准

 

住院、急诊观察室留院观察、家庭病床治疗补充医疗保障金的给付标准为:

() 统筹基金支付范围以内(起付标准以上至最高支付限额以下)属于个人自付部分的医疗费用,按该费用的60%给付;

() 统筹基金最高支付限额以上附加基金支付范围之内属于个人自付部分的医疗费用,按该费用的70%给付。

() 门诊大病治疗补充医疗保障金的给付标准为:统筹基金和附加基金支付范围之内属于个人自付部分的门诊大病医疗费用,按该费用的50%给付。

() 在保障期内被保障人的补充医疗保障金累计最高给付额为4万元。当达到累计最高给付额时,保障责任终止。

 

第七条  除外责任

 

以下所列情况,不负给付补充医疗保障金的责任:

() 工伤、职业病的医疗费用;

() 不属于医保报销范围的个人自费医疗费用;

() 被保障人的各种欺骗、作弊行为。

 

第八条  补充医疗保障金的申请

 

被保障人应在医院开具医药费用专用收据或区县医保办出具医疗费用结算单之日起15天后向校工会提出申请并提供以下材料:

() 填写《在职职工住院补充医疗保障金给付申请表》;

() 被保障人的身份证复印件;

() 医保凭证就医的医药费专用收据原件(要求索回原件者必须同时提供复印件),或区县医保办的有关医疗费结算单的原件和医疗费专用收据复印件;

() 出院小结或门诊大病登记回执、家庭病床建床证明或撤床小结复印件。

被保障人申请给付补充医疗保障金的权利,在医疗费专用收据出具之日起两年内不行使即告丧失。

 

第九条  附则

 

门诊大病治疗是指纳入医保门诊大病范围内的:

() 尿毒症透析和肾移植后的抗排异治疗;

() 享受医保门诊大病待遇的精神病治疗;

() 在享受医保门诊大病医疗待遇期限内进行的恶性肿瘤化学治疗(含内分泌特异抗肿瘤治疗)、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检查。

 

 2010910日制定; 20145月修订; 20163月第二次修订