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华东师范大学教职工参加《上海市教职工补充医疗保障计划》实施细则

时间:2016-12-14 来源:工会 编辑: 点击:1099


 

第一条目的

  

根据上海市教委、上海市教育工会《关于在上海市教育系统实施补充医疗保障计划的意见》的有关要求,为进一步减轻我校教职工门、急诊及住院医疗负担,特制定本细则。

  

第二条保障对象

  

凡纳入上海市医保范围、年龄在65周岁以下的我校在编在岗教职工(含校级人事代理人员),均为本年度《补充医疗保障计划》的保障对象。

  

第三条保障期限

  

保障期限为1年,自每年41日零时起至次年41日零时止。

  

第四条参保、续保手续

  

参保和续保手续由校工会向上海市教育工会统一办理。具体理赔事项由平安养老保险公司(以下简称保险公司)负责实施。

  

第五条保障费

  

保障费每人每年480元,由校工会统筹支付,保障对象无需承担。

  

第六条保障金

  

保障金分为门、急诊保障金和住院保障金:

(一)保障对象在保障期内因意外伤害或疾病需门、急诊治疗所发生的符合上海市医疗保险有关规定和本细则第七条之规定的医疗费用,其中个人自负费用(含医保个人帐户支付)累计超过600元以上的部分,由保险公司按70%比例给付保障金。全年累计给付金额不超过2000元。

(二)保障对象在保险期内因意外伤害或疾病需住院治疗发生的符合上海市医疗保险有关规定和本细则第七条之规定的医疗费用,其中个人自负的费用(含医保个人帐户支付)由保险公司按70%比例给付保障金。全年累计给付金额不超过3000元。

(三)保障对象在保险期内发生重大疾病,可以申请5万元重大疾病保险金,一次给付。(重大疾病责任的投保年龄为18-65周岁。被保险人在本次投保前已患《平安团体重大疾病保险》条款所指重大疾病,保险人对保险期间内被保险人罹患的任何重大疾病均不承担保险责任。)

(四)保障对象在保险期内发生重大疾病,一经认定后,可将因此重大疾病产生的自费费用进行报销,自费费用赔付比例50%,最高4万元。具体报销方式同门诊住院。等待期30天。

保障对象可同时受益以上四种保障金。

保障对象已通过其他保险公司等获得医疗费用补偿,平安养老保险公司仅就剩余部分按上述比例给付保障金。

教职工可以通过好福利手机APP自助理赔(扫一扫二维码安装,也可以到应用市场上搜索好福利,操作流程详见工会网站http://gonghui.ecnu.edu.cn/

  

第七条指定医院、急诊定义和重大疾病定义

  

指定医院为二级及二级以上医保定点医院及本大学校医院,校医院发票样张以附件二版本为准(无需两章)和长风社区卫生服务中心、上海市闵行区吴泾医院,但不包括其分院、便民(简易)门诊、家庭病房、挂床住院、外宾病区、特诊(需)病区、特诊(需)病房等(部分医院名录详见附件一)。

急诊可就近选择医保定点医院就诊,但复诊时须到指定医院就诊。急诊特指以下情况:

(一)高热(成人38.5度);

(二)急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻;

(三)各种原因的休克;昏迷;癫痫发作;

(四)严重喘息、呼吸困难;

(五)急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常;

(六)高血压危象、高血压脑病、脑血管意外;

(七)各种原因所致急性出血;急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛;

(八)各种急性(食物或药物中毒)、各种意外(触电、溺水);

(九)脑外伤、骨折、脱位、撕裂、灼伤、或其它急性外伤;

(十)各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病;

(十一)五官及呼吸道、食道异物、急性眼痛、红、肿,突然视力障碍者以及眼外伤。

  

第八条除外责任

  

门诊用药量超过以下用药量限制的,不给付保障金:

(一)急诊限3天用量,一般门诊限7天用量,门诊慢性病限14天用量;

(二)对明确诊断、病情稳定的高血压、糖尿病、心脏病及大病门诊,因治疗需要长期连续服用同一类药物,门诊可酌情限1个月内用量。

保障对象因下列情形之一引起医疗费用的,不给付保障金:

(一)犯罪、拒捕、自杀和故意自伤;

(二)斗殴、醉酒,服用、吸食或注射毒品;

(三)患先天性疾病、遗传性疾病、性病、艾滋病或感染艾滋病病毒;

(四)患精神病或精神分裂及其引起的并发症;

(五)上海市社会医疗保险管理部门规定属于自费项目的医疗费用;

(六)挂号费、诊疗费;

(七)上海市社会医疗保险管理部门规定的部分支付的诊疗项目和乙类药品由个人承担的自负费用;

(八)未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物;

(九)治疗皮肤色素沉着、痤疮、面膜,疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、脱发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞;

(十)矫形治疗腋臭、口吃、牙列不整、口腔修复、口腔正畸、口腔保健、口腔美容、鼻鼾手术(呼吸窘迫症除外)、平足等项目;

(十一)各种健美治疗,如减肥、增胖、增高等项目;

(十二)各种健康体检项目,如体检、疾病普查等;

(十三)各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊疗项目,如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等;

(十四)屈光、眼镜、助听器装配、近视和斜视眼的矫形术及其他先天性缺陷;

(十五)因任何原因所致的洗牙、洁齿、种植牙、牙移植、义齿修复(包括桩冠、套冠、安装义齿)、镶牙、牙体缺损修复、牙体缺失修复、烤瓷牙等;

(十六)各种医疗鉴定项目,如劳动能力鉴定(职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定),精神病人的司法鉴定,医疗事故鉴定,各种验伤费等;

(十七)各种不孕不育症、性功能障碍的诊疗项目;

(十八)因妊娠、分娩、流产及计划生育等引起珍疗项目;

(十九)医疗事故或交通事故;

(二十)检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的项目;

(二十一)代诊、代配药、外配药;

(二十二)无相关主述、疾病诊断的病史而直接配药或取药;

(二十三)持手写发票(非电脑打印发票);

(二十四)申请理赔时未同时提供电脑打印的费用明细清单或盖收费章注明药品价格处方;

(二十五)未使用社保卡进行诊治,未提供医保专用正式发票进行索赔;

(二十六)战争、军事行动、暴乱或武装叛乱、核爆炸、核辐射或核污染;

(二十七)从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动。

  

第九条保障金申请

(一)申请门、急诊保障金需填写《理赔申请书》并提供以下凭证:

1、保险人指定医院或者认可的医疗机构出具的医疗费用原始发票、盖收费章的门诊处方(或电脑打印的费用明细清单)、门急诊病历复印件;

2、病历复印件;

3、门诊收费600元以上检查的检查报告复印件;

4、不受理外配药发票及到药房自行购买的药费发票;

(二)申请住院保障金需填写《理赔申请书》并提供以下凭证:

1、被保险人有效身份证明;

2、保险人指定医院或者认可的医疗机构出具的医疗费用原始发票、门急诊病历复印件、出院小结或住院病历复印件;

3、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料;

4、不受理外配药发票及到药房自行购买的药费发票。

(三)申请意外身故、疾病身故保险金需填写《理赔申请书》并提供以下凭证:

1、受益人有效身份证明,若受益人为法定,则还需提供其与被保险人的关系证明;

2、国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其它相关机构出具的被保险人的死亡证明;

3、如被保险人为宣告死亡,受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件;

4、被保险人户籍注销证明、殡葬/火化证明;

5、受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料;

6、提供理赔申请资格确认表;

7、受益人为多人时还需提供所有受益人签署的授权办理理赔申请、领款的委托书;

(四)申请意外伤残保险金需填写《理赔申请书》并提供以下凭证:

1、被保险人有效身份证明;

2、由双方认可的医疗机构(或鉴定机构)根据《人身保险伤残评定标准》出具的残疾程度鉴定书;

3、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度(门诊病历、出院小结或住院病历)等有关的其他证明和资料;

(五)申请重大疾病保险金需填写《理赔申请书》并提供以下凭证:

1、被保险人有效身份证明;

2、保险人认可的医院出具的附有病理显微镜检查、血液检验、影像检查及其它科学方法检验报告的疾病诊断证明书;出院小结或住院病历;

3、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。

(六)申请重大疾病医疗保险金需填写《理赔申请书》,并提供以下凭证:

1、被保险人有效身份证明;

2、医院出具的医疗费用原始凭证和医疗费用结算清单;

3、保险人认可的医院出具的附有病理显微镜检查、血液检验、影像检查及其它科学方法检验报告的疾病诊断证明书;出院小结或住院病历;

4、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。

  

第十条理赔服务的时间、地点和期限

  

除寒暑假外,保险公司派员于每月15日(节假日顺延至下周的第一个工作日)到我校受理申请。受理地点为:单月在中山北路校区校工会(河口海岸大楼3楼会议室),双月在闵行校区工会办公室(行政楼319室)。受理时间为:闵行校区9:30-16:00,中山北路校区9:00-15:30

保险公司收到《理赔申请书》及相关资料后,对经确定属于保障责任范围内的,在20个工作日内给付保障金。

在理赔高峰时期(456月)或对需要调查申请人提交的相关资料的赔付申请,在30个工作日内作出是否赔付决定。

自门、急诊或住院费用发生之日起两年内,保障对象没有提出理赔申请,即视为自动放弃权益,保险公司不再支付保障金。

  

第十一条附则

  

教职工如需要退还医保原始收据的,请在提交理赔申请材料时附加一个空信封,写明需回寄的地址、邮编、收信人姓名,并贴足挂号邮资,并同时提供医保原始收据的复印件;或由保险公司服务人员下次上门服务时将原始发票退回。

教职工如转账账号发生变化,请书面通知保险公司。

新参加工作的教职工从任职之日起给予办理医保卡三个月的宽限期,但理赔时须提供学校人事处的证明,三个月后必须使用医保卡。

每年年初工会会公布中标的投保公司,并及时调整有关细则。

  

201141日制定; 20198月修订)


  

  

附件一:我司指定的 上海市138家医院名录

名称

地址

电话

宝山

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/

上海交通大学医学院附属第九人民医院(北部)(上海宝钢医院)

漠河路280

56691101

上海市第一人民医院宝山分院(上海市宝山区吴淞中心医院)

同泰北路101

56162417

上海市宝山区中西医结合医院

友谊路181/友谊支路301

56601100

复旦大学附属华山医院宝山分院(上海市宝山区仁和医院)

长江西路1999

56731199

上海市宝山区大场医院

大场少年村路1

56680702

上海市宝山区罗店医院

罗店镇罗溪路121

56861995

宝山区妇幼保健所

同泰北路531

56174273

复旦大学附属华山医院北院

宝山区陆翔路108

66895999

长宁

/

/

上海市同仁医院(上海交通大学医学院附属同仁医院)

仙霞路1111

62909911

上海市同仁医院(东院)(上海交通大学医学院附属同仁医院(东院))

愚园路738

62524259

上海市长宁区光华中西医结合医院

新华路540

62805833

上海市长宁区妇幼保健院

武夷路773

62288686

长宁区天山中医医院

娄山关路868

62418056

上海复旦大学附属华山医院江苏路分部

江苏路796

62489999

上海电力医院

延安西路937

62512188

虹口

/

/

上海市第一人民医院(上海交通大学附属第一人民医院)

武进路85

63240090

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院

甘河路110

65161782

上海市公共卫生临床中心(复旦大学附属公共卫生临床中心)

水电路56

63062125

上海市第一人民医院分院(上海市第四人民医院)

四川北路1878

56663031

上海市江湾医院

场中路22

65422593

上海市中西医结合医院

保定路230

65415910

上海建工医院

中山北二路2199

65366688

黄浦

/

/

上海交通大学医学院附属仁济医院

山东中路145/闵行区江月路2000/浦东新区灵山路845号(北院)

58752345

上海长征医院(第二军医大学第二附属医院)

凤阳路415

63610109

上海交通大学医学院附属第九人民医院

制造局路639

63138341

复旦大学附属妇产科医院(上海市红房子妇产科医院)

方斜路419

63455050

上海交通大学医学院附属第九人民医院黄浦分院

四川中路109

63212487

上海市黄浦区中西医结合医院

黄家路163

63774871

上海市第二人民医院

多稼路1

33760126

上海市黄浦区传染病医院

中山南一路256

63168211

上海市黄浦区妇幼保健院

中华路1515

63280026

静安

/

/

复旦大学附属华山医院

华山路499

62489999

华东医院(复旦大学附属华东医院)

延安西路221

62483180

上海市第一妇婴保健院

长乐路536/浦东新区耀华路395/浦东新区高科西路2699

54035206

上海交通大学医学院附属儿童医院(上海市儿童医院)

北京西路140024/泸定路355号(2-27

62474880

上海市眼病防治中心

康定路380

62672724

上海市静安区中心医院

西康路259

62474530

上海邮电医院

长乐路666

54047060

黄浦(原卢湾)

/

/

上海交通大学医学院附属瑞金医院

瑞金二路197

64370045

上海中医药大学附属曙光医院

普安路185

53821650

上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院(上海市卢湾区中心医院)

重庆南路149

63864050

黄浦区香山中医医院

复兴中路528

53061730

上海市黄浦区妇幼保健院

丽园路712-1

53510224

上海市黄浦区东南医院

瞿溪路987

63037638

闵行

/

/

上海市第五人民医院(复旦大学附属第五人民医院)

鹤庆路801

64308151

上海市闵行区中心医院

莘松路170

64923400

上海市闵行区吴泾医院

吴泾剑川路155

64502371

闵行区妇幼保健院

顾戴路805

64502371

复旦大学附属肿瘤医院分院(上海市闵行区肿瘤医院)

瑞丽路106

64629290

浦东新区

/

/

上海交通大学医学院附属仁济医院东院

东方路1630

58752345

上海中医药大学附属曙光医院

浦东张江张衡路528

51328888

上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心

东方路1678

38626161

上海市东方医院(同济大学附属东方医院)

即墨路150

38804518

上海市浦东新区公利医院

新区苗圃路219

58858730

上海市浦东新区人民医院

川沙镇川环南路490

58981990

上海市第七人民医院

高桥镇大同路358

58670561

上海市浦东新区浦南医院

浦东南路2400/临沂路219(14-4-20)

58892700

上海市浦东新区传染病医院

华夏东路301846

58924080

上海市浦东新区妇幼保健院

红枫路599

50306088

浦东新区中医医院/罗山分院

绣川路340

58989669

浦东新区肺科医院

秦嘉岗路1569

58560169

上海中医药大学附属龙华医院

上海市浦东新区上南路80045(浦东分院)

58835753

上海市东方医院南院

云台路1800

38804518

普陀

/

/

同济大学附属同济医院

新村路389

56051080

上海市普陀区中心医院(上海中医药大学附属普陀区中心医院)

兰溪路164

62572723

上海市普陀区人民医院

江宁路1291

32274550

上海市普陀区妇婴保健院

长寿路170/同普路517

62994352

普陀区中医医院

曹杨路1261

62602922

上海市普陀区利群医院

桃浦路910

52780030

徐汇

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/

复旦大学附属中山医院

枫林路180

64041990

上海中医药大学附属龙华医院

宛平南路725

64385700

上海交通大学医学院附属第六人民医院(上海市第六人民医院)

宜山路600

64369181

复旦大学附属肿瘤医院(上海市红十字会肿瘤医院)

零陵路399

64175590

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院

汾阳路83/浦东新区耀华路389(14-6-6)/徐汇区宝庆路19

64377134

复旦大学附属儿科医院

闵行区万源路399/医学院路130

64931990

中国福利会国际和平妇幼保健院

衡山路910

64070434

上海交通大学医学院附属胸科医院(上海市胸科医院)

淮海西路241

62821990

上海市徐汇区中心医院

淮海中路966

54037810

上海市徐汇区大华医院

老沪闵路903

64535555

上海市第八人民医院

漕宝路8

34284588

上海市徐汇区枫林街道社区卫生服务中心(上海市徐汇区宛平医院)

双峰路450

64399271

徐汇区斜土路街道社区卫生服务中心

零陵北路2

64042337

杨浦

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上海交通大学医学院附属新华医院

控江路1665

65790000

上海长海医院(第二军医大学第一附属医院)

长海路174

25070684

上海市肺科医院(上海市职业病防治院)

政民路507

65115006

上海东方肝胆外科医院(第二军医大学第三附属医院)

长海路225

25070862

上海市杨浦区中心医院

腾越路450

65690520

上海市杨浦区控江医院

双阳路480

65433625

上海市杨浦区中心医院安图分部

延吉东路200

55820464

上海市杨浦区市东医院

市光路999

65882999

上海市杨浦区妇幼保健院(所)

江浦路667/长阳路138975号乙

55212090

上海市杨浦区中医医院

眉州路34

65430470

复旦大学附属妇产科医院(上海市红房子妇产科医院)

沈阳路128

36392225

静安(原闸北)

/

/

上海市第十人民医院(同济大学附属第十人民医院)

延长中路301/皮肤病分院:上海市虬江路1057

66300588

上海市中医医院

芷江中路274

56639828

上海市静安区北站医院

南星路29

63549199

上海市静安区市北医院

共和新路4500

56482208

静安区中医医院

延长中路288

56037285

崇明

/

/

上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院(上海市崇明县中心医院)

南门港街25

69699367

上海市崇明区第三人民医院(原上海市崇明县庙镇人民医院)

庙镇镇为民街24

59361643

上海市第十人民医院崇明分院

堡镇向阳东路66

59421307

上海市崇明区传染病医院

城桥镇利民路518

69622008

上海市崇明区妇幼保健所

城桥镇一江山路616

59622997

崇明区横沙乡社区卫生服务中心

崇明县横沙乡民东路1573

56890560

崇明区长兴镇社区卫生服务中心

崇明县长兴乡凤南路59

56850586

嘉定

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上海市嘉定区南翔医院

南翔镇众仁路495

59178340

上海市嘉定区中心医院(上海交通大学医学院附属仁济医院嘉定分院)

城北路1

69987008

上海市嘉定区中医医院

博乐路222

59529068

上海市嘉定区妇幼保健院

嘉定镇高台路1216

39911712

上海市嘉定区安亭医院

安亭镇昌吉路204

59579914

上海东方肝胆外科医院(第二军医大学第三附属医院)

嘉定区墨玉北路700

25070862

上海交通大学医学院附属瑞金医院北院

嘉定区希望路999

67888999

金山

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复旦大学附属金山医院

龙航路1508

57949999

上海市公共卫生临床中心(复旦大学附属公共卫生临床中心)

金山区漕廊公路2901

37990333

上海市第六人民医院金山分院(上海市金山区中心医院)

朱泾镇健康路146

57317312

上海市金山区亭林医院

亭林镇寺平北路80

57232481

金山区妇幼保健所

朱泾镇南圩路12

57311290

上海市金山区中西医结合医院

枫泾镇白牛路291

57351423

上海市金山区漕泾镇社区卫生服务中心

漕泾镇中一东路99号,漕泾镇运石路85,漕廊公路985,护塘村邓桥1117,阮巷村明华1083号,水库村长堰1155号,增丰村2058

37250156

青浦

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复旦大学附属中山医院青浦分院(上海市青浦区中心医院)

青浦镇公园东路1158

69719190

上海市青浦区朱家角人民医院

朱家角镇新风路167

59240924

上海市青浦区中医医院

青浦镇青安路95

59733301

松江

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上海市松江区中心医院(上海交通大学附属第一人民医院松江分院)

中山中路748

67720001

上海市松江区泗泾医院

泗泾镇泗通路389

57610801

上海市松江区方塔中医医院(上海中医药大学附属曙光医院松江分院)

中山东路39

57833754

上海市松江区妇幼保健院

西林北路1010/乐都西路867-8712号楼4

57723112

上海交通大学附属第一人民医院南院

新松江路650

63240090

上海市松江区九亭医院

九新公路155

57635959

奉贤

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上海市奉贤区中心医院(上海交通大学附属第六人民医院南院)

南桥镇南奉公路9588

57420702

上海市奉贤区奉城医院

奉城镇川南奉公路9983

57522565

上海奉贤区中医医院

江海路338号、华苑路4/变更为:奉贤区南奉公路9588号(14-4-15

57420840

上海市奉贤区古华医院

南桥镇南奉公路9220

57411471

浦东新区(原:南汇区)

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上海市浦东医院(原复旦大学附属华山医院南汇分院、上海市浦东新区南汇中心医院)

惠南镇拱为路2800

58014052

上海市浦东新区周浦医院

周浦镇关岳路135/周园路1500/康沈路1478

68135590

上海市浦东新区光明中医医院

惠南镇东门大街43

68019059

上海市浦东新区南华医院

惠南镇城北门路71

58020135

上海市浦东新区妇幼保健院

惠南镇人民东路3030

58020175

上海交通大学医学院附属第六人民医院东院

浦东新区南汇新城环湖西三路222

38297000